縣鄉村一體化慢病管理系統是基于縣域醫共體，利用數字化平臺打造起來的，覆蓋縣、鄉、村三級，包含“防—篩—治—管—查”全過程的慢病信息化管理體系。它能夠提升慢病規范化管理率、降低并發癥的發生，縮減醫療服務成本費用，讓老百姓在家門口就可以享受持續、可觸及的慢病管理服務。

在建設層面，以縣級醫院為指引，開設縣級慢病管理中心，向上鏈接省級或區域優質資源，向下連接鄉鎮衛生院與村衛生室，明晰各層級的職責與安排，搭建持續服務的鏈條。統一慢病管理目錄，集中組織藥品采購，確保用藥治療的規范化，且就近配藥更加便捷。構建遠程診斷中心，達到鄉查縣診、上下協作的協同模式。對高危對象開展篩查并分層管理，健全隨訪與干預工作，與此同時接通多個平臺系統，保證數據貫通、自動篩查、分類建檔和預警管理等多種功能，使整個管理的過程明確、可追溯，指標簡單明了。

此系統有著不少的積極意義。在服務上，基層匹配常見的慢病管理，遠程監測與指導形成常態，轉診綠色通道順暢，大大方便了群眾就診，節省成本。在管理效果上，像高血壓、糖尿病等慢病管理的規范化管理率能夠大幅提升，高危對象的納入和隨訪率也可以達到標準且不斷得到優化。并且，明確了組織、職責、轉診路徑及質量標準等，有效確保用藥治療科學合理可觸及。推動信息化建設與數據管理，加強基層能力及鼓勵患者進行響應，以此能夠更好地落地執行，充分發揮系統更大的價值。